中国普外基础与临床杂志2012年4月第19卷第4期·433-434·

　　摘要引言

　　屈坤鹏1司若湟1杨晓军1周祖邦2

　　【摘要】目的探讨B超引导下穿刺置管引流技术在重症急性胰腺炎治疗中的应用价值。

　　方法36例重症急性胰腺炎患者均行腹腔穿刺置管引流，其中经皮肝胆管（胆囊）穿刺置管引流（PTCD）23例，腹膜后积液（脓肿）穿刺置管冲洗引流16例，配合常规内科治疗，取得满意效果。

　　结果所有患者穿刺置管过程顺利，均未出现与穿刺相关的并发症如气胸、血胸、腹腔内出血、穿刺部位感染等。

　　所有患者在禁食、胃肠减压、抗生素、生长抑素、制酸、维持水电解质酸碱平衡及肠内外营养支持治疗的基础上辅以超声引导下穿刺置管引流，仅1例暴发性胰腺炎患者发生脓腔内大出血导致多器官衰竭而死亡，其余35例均治愈，无中转开腹手术，患者腹痛、腹胀、腹部压痛等主要症状和体征缓解时间为（4.4±1.3）d（1～7d），尿淀粉酶恢复正常时间为（3.1±1.5）d（2～8d）,住院时间为（23.4±7.3）d（16～55d）。

　　结论B超引导下穿刺置管引流术操作简单、创伤轻微，在重症急性胰腺炎治疗中有重要价值。

　　【关键词】B超；穿刺引流；重症急性胰腺炎

　　【中图分类号】R657.51【文献标志码】B

　　重症急性胰腺炎（SAP）病情凶险，死亡率高，手术与非手术治疗以及手术时机的选择都是多年来学者们不断探讨的问题［1-4］。我院2007年8月至2011年5月期间采用彩超引导下穿刺置管引流作为治疗SAP的辅助手段，取得较满意效果，现报道如下。

　　1、临床资料

　　1.1一般资料36例患者中男22例，女14例，年龄（45.4±2.6）岁（36～65岁），发病后6～24h就诊。SAP诊断及分级标准均符合1997年中华医学会外科学分会胰腺外科学组［5］制定的标准，合并休克13例、急性成人呼吸窘迫综合征8例和急性肾功能衰竭9例。36例中有13例发现胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石，10例胆囊结石，其中暴发性胰腺炎2例。

　　1.2治疗方法

　　1.2.1基础治疗36例患者确诊后即予禁食、胃肠减压并放置鼻肠管，同时给予抗生素、生长抑素、制酸、维持水电解质酸碱平衡等支持治疗［6-8］。休克者给予抗休克治疗，急性成人呼吸窘迫综合征患者给予呼吸机辅助呼吸，急性肾功能衰竭者给予床旁血滤治疗。［9］

　　1.2.2B超引导下置管引流

　　①腹腔置管引流：36例患者均反复行B超/CT检查，发现胰周、腹腔及腹膜后有较明显积液时，在B超引导下穿刺置入猪尾管（8～10F）引流。引流管多留置于盆腔及小网膜囊，待引流量少于20ml，并由红色浑浊液变为清亮液后拔除。

　　②腹膜后置管引流：16例后腹膜有积液或脓肿患者，沿腋中线或腋后线穿刺，B超定位避开结肠，选择12～14F的引流导管，置入2根以便行对口冲洗和引流，并记录冲洗量和引流量。

　　后腹膜穿刺在引流过程中均有引流不畅和引流管堵塞情况,堵塞后经CT检查，若见原积液部位仍有积液,则在X线引导下，重新经引流导管放入导丝，退出原引流导管后再经导丝放入较粗的引流导管。CT检查提示积液基本消失后，则可拔除引流管。

　　③经皮肝胆囊或胆管穿刺置管引流（PTCD）：本组23例胆源性胰腺炎中有13例患者胆总管及肝内胆管明显扩张，行PTCD（8F引流管）；10例胆囊明显扩大但胆管扩张不明显者，故经肝床行胆囊穿刺置入8F引流管引流。

　　1.3结果本组36例患者在超声引导下穿刺置管共计87例次，其中1例患者在不同部位反复穿刺置管达7次。所有患者穿刺置管过程顺利，均未出现与穿刺相关的并发症如气胸、血胸、腹腔内出血、穿刺部位感染等。

　　所有患者在禁食、胃肠减压、抗生素、生长抑素、制酸、维持水电解质酸碱平衡及肠内外营养支持治疗的基础上辅以超声引导下穿刺置管引流，仅1例暴发性胰腺炎患者于入院后第7天发生脓腔内大出血导致多器官衰竭而死亡，其余35例均治愈，无中转开腹手术。

　　患者腹痛、腹胀、腹部压痛等主要症状和体征缓解时间为（4.4±1.3）d（1～7d），尿淀粉酶恢复正常时间为（3.1±1.5）d（2～8d）,住院时间（23.4±7.3）d（16～55d），腹腔冲洗引流管一般1～2周拔除。

　　胆囊及胆管引流于后期手术时拔除，其中13例胆总管结石患者于3个月后行胆囊切除及胆总管切开取石术，10例胆囊结石患者于1～2个月后行腹腔镜胆囊切除术。腹膜后及胰腺假性囊肿引流管于4～6周后经B超及造影证实囊腔闭合后拔除，1例患者因胰腺假性囊肿引流不畅，迁延不愈，在B超引导下5次调整导管位置，10个月后痊愈拔除。

　　2、讨论

　　2.1腹腔穿刺的意义

　　SAP可由于大量炎性坏死物质的吸收导致全身炎症反应综合征（SRIS）及多脏器功能损害（MODS），这也是SAP的主要死因［10］。在急性期实施手术可加重心肺功能负担、引起代谢紊乱,导致并发症及死亡率升高［11］。

　　大量的血性腹水不会自行吸收，是造成腹腔内严重感染的重要因素［12］。腹腔高压所引起的呼吸循环障碍可加重组织缺氧和炎症反应，要予以及时有效的处理［13，14］。

　　本组患者在超声引导下穿刺置管引流后发现患者腹部症状和体征均在1～7d内得到缓解，高热消退，心率减慢，白细胞计数下降，血、尿淀粉酶显著降低，其中以尿淀粉酶下降最为突出，表明腹腔置管引流对减少炎性介质吸收，预防多脏器功能衰竭及腹腔室隔综合征有积*作用。急性胆源性胰腺炎，尤其是有明确胆管梗阻者，以往多主张手术治疗，但存在较大风险。

　　B超引导下PTCD能有效地解除胆管梗阻，帮助患者平稳度过急性期，待病情稳定后再行内镜下十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石或腹腔镜胆囊切除术。国内也有关于内镜下鼻胆管引流术（ENBD）成功治疗急性胆源性胰腺炎的报道，但该技术要求高，且有使胰腺炎加重的风险，故难以在基层医院开展。

　　2.2腹膜后引流的入路及时机选择

　　穿刺入路应选择离引流部位距离最近的入路，尽量避开大血管和肠管。根据我们的经验，经侧腹壁引流两侧结肠后脓肿是最安全的，引流肝肾间隙、脾肾间隙和十二指肠外侧的液体也尽量经侧腹壁-结肠后径路；其次是经胃大弯与结肠的间隙穿刺小网膜囊，但在胰腺炎时，此间隙距离很小，同时胃结肠韧带血管丰富，易出血，早期的腹膜后渗出液多数会在2～3周内自行吸收，故过早穿刺不仅无益，反而可能增加感染机会。若2周左右患者出现左侧腹及腰部疼痛、红肿、压痛，B超示腹膜后较大范围液性暗区或伴体温增高，即应置管引流。

　　综上所述，B超引导下穿刺置管引流技术简便易行、创伤小、安全性好、适应证广，床边即可实施，在SAP及其合并症的治疗中具有较大的应用价值，适合在有条件的医院推广应用。

　　▲一次性使用留置引流导管AⅠ

　　▲一次性使用留置引流导管AⅢ

　　3、参考文献

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