倪元红，彭南海

　　(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京，210002)

　　综述

　　关键词：腹腔冲洗；双套管负压引流；护理

　　中图分类号：R473.6

　　文献标识码：A

　　文章编号：1672-2353(2007)03-0089-03

　　持续冲洗双套(腔)管负压引流是普通外科控制感染的一项重要治疗措施。负压引流有单腔负压引流和双腔负压引流两类。

　　双套管负压引流用于腹腔引流时，可避免单腔负压引流造成的腹腔组织进入负压管被损伤或堵塞等并发症。同时进行外用生理盐水持续冲洗可稀释引流液，清除积液池内残留的异物及细菌，使局部特别是瘘口周围保持相对清洁，促进新鲜肉芽组织的生长及瘘管的形成，改善全身症状。

　　70年代，黎介寿院士在国内创新性地研制了双套管(黎氏双套管)用于肠外瘘患者的腹腔冲洗引流，使其严重的腹腔感染得以迅速控制，大大提高了肠外瘘的治愈率[1]。但腹腔持续冲洗，双套管负压引流既耗时又容易出现障碍。本文就腹腔持续冲洗双套管负压引流的应用与护理作一综述。

　　▲一次性使用留置引流导管BⅢ

　　1黎氏双套管的制作

　　双套管的外管选用各种规格的医用硅胶管，直径一般为0.4～1.2cm，长度20～40cm，封闭进腹腔端，用皮革打孔器在管身均匀打出不同规格的侧孔(直径0.1～0.3cm)。内管可为普通输液管，外接中心负压吸引。

　　用一根鼻导管作冲洗管与外管并行放置，丝线缝扎在外管腹腔端固定，外接冲洗液。使用时根据脓腔及创面大小、瘘道粗细放置不同规格的双套管及冲洗管，露出体表的部分外套管保留2cm，剪去多余长度，便于患者活动。

　　引流的负压值为10～30kPa，冲洗液一般采用无菌外用生理盐水。微型双套管采用输血器管为外套管，侧孔直径为0.1cm，吸引管及冲洗管均用一次性头皮输液针胶管，主要用于感染的切口及瘘道很细的消化道瘘的引流[2]。

　　▲分体式内套管

　　2双套管负压引流的原理

　　双套管负压引流的原理是在具有负压吸引力的内管之外，套有一多孔的外管，内外管之间有一0.3～0.6cm宽距，可任空气通畅地进入。外套管起支撑作用，采用硅胶管是因为其较橡胶管质硬，不易被负压吸引塌陷，异物反应小，易形成窦道。

　　外套管前端封闭，避免肠壁或组织被负压吸引而损伤及堵塞吸引管，周围的多侧孔有利于扩大吸引范围，使双套管周围产生全方位的负压，促进窦道的形成。

　　当腹腔内有液体时，液体将从外套管的多孔中进入内外管间隙，再由具有负压的内管吸除，当腹腔内无液体时，吸引管抽吸自内外管间隙进入的空气。

　　这样，腹腔内的组织、器官不与具有负压的内管直接接触，不致发生组织被吸入负压管而被损伤。因此，要求保持内外套管的间隙通畅，空气能流畅进入，如无空气进入，则双腔管将成为单腔管，这时持续吸引将引起管周组织损伤，吸附在管周的组织还将引起引流不畅[3]。

　　3腹腔冲洗双套管负压引流的应用

　　持续冲洗双套管负压引流可及时、彻底地排出创腔积液及坏死组织，使创面及脓腔保持高效引流，创腔缩小，促进伤口愈合。

　　临床用于腹部外科的疾病有：小肠瘘及结肠瘘、腹腔及软组织脓肿(膈下脓肿、盆腔脓肿、软组织深部脓肿)，脾脓肿、腹部切口感染深部积液、创伤及重大手术如：肝脏部分切除及修补术、十二指肠修补术、直肠癌腹会阴联合切除术、急性重症胰腺炎引流术、胰头癌根治术、严重多发伤并空腔脏器损伤术后等[4-6]。韩湘报道应用双套管负压引流治疗睾丸鞘膜腔脓肿[7]。

　　4.护理进展

　　4.1正确固定双套管

　　双套管的体外管长度应适当，一般在2cm，内吸管和外套管之间用丝线固定，并留有一定的活动度。

　　用粘合扣、曲别针等牢固固定于床边，以防患者翻身、活动时压迫、扭曲和移动管道。麻醉清醒前患者常有躁动不安，应适当约束，防止双套管脱出或被拉扯等情况发生[8-9]。

　　正确连接导管。患者体外引流管连接负压引流瓶内长管的瓶外接头，负压引流瓶内短管的瓶外接头与中心负压装置连接。

　　这样可防止引流瓶内液体被吸人负压表内，造成负压装置损坏。有多根腹腔冲洗双套管引流同时进行时，为了便于辨认和观察各部位的引流情况，可用彩色标贴将同一根(组)滴水管与负压引流管标上相同的颜色[10-11]。

　　4.2保持有效冲洗引流

　　①保持有效负压。在持续冲洗负压引流过程中，根据引流液量、引流物的黏稠度进行负压的调整。一般负压为10～20kPa，以能顺利吸出引流物为宜。

　　如引流液较为黏稠，负压可稍大一些，同时加大滴入冲洗生理盐水的速度，以稀释稠厚的引流物。负压过大，容易吸附导管周围组织导致出血。负压过小，会使引流不畅导致引流无效。

　　②防止引流管打折或堵塞。叶向红报道，在引流管出瓶口处外套一不锈钢弹簧管不仅可有效防止引流管出瓶口处折曲，同时又可随意调节引流管弯曲度[8]。双套管*易被脓液、血块或坏死组织等堵塞，应经常检查管道，及时清除双套管内管的堵塞物，以保持引流管通畅。

　　③条机调节冲洗液滴速。根据不同的引流目的、引流液的不同性质调整冲洗液的滴速。一般每24小时的冲洗液总量为3000～5000ml(40～50滴／min)，不可过快过慢。过快则滴人的液体来不及被吸出，积聚在腹腔内反而增加感染的机会。过慢会造成千吸而导致出血和引流不畅[12-13]。

　　④听吸引声。通过听双套管引流的吸引声可判断引流管的引流量和导管位置是否正常。正常的吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼噜呼噜”的声音。当发出细而尖的“鸣笛”声时多为吸引管发生了部份堵塞。常见为导管吸入了纤维组织或导管周围的肉芽组织。这时，可适当转动导管；当听不到吸引声时，说明导管已完全阻塞或受压不通畅[10-12]。

　　⑤故障排查步骤：关闭冲洗水，以免伤口敷料潮湿，检查中心负压系统有无负压或是否负压过低；检查引流瓶瓶塞有无松动；吸引管有无扭曲、打折；接头衔接处有无堵塞。如果无上述问题，应考虑为双套管的内管或外套管腹腔端堵塞。此时，应反复挤压近端吸引管，轻轻转动外套管，致引流管通畅。如仍不通畅，应及时通知医生更换导道。

　　⑥体位：血压平稳的患者取斜坡位(15～30°)或半卧位，利于呼吸和引流。每2h变换体位，便于体位引流。足底垫一软枕，防止下滑，同时可减轻腹部张力，减轻疼痛[14-15]。

　　4.3观察引流液的性质与量

　　为便于观察引流液的颜色和性质，引流瓶应使用无色透明的玻璃瓶，容量为5000ml。观察与判断引流液的性质：吸引液颜色呈鲜红色，应怀疑有出血，可能是因引流管与窦道组织摩擦或负压吸力过大，造成组织出血所致，需及时调整负压，排除腹腔内出血，妥善固定双套管，以减少引流管与窦道组织的摩擦。遇有活动性出血时血凝块可能包裹(堵塞)双套管流口，造成引流液不多的假象。

　　应结合患者的全身情况做出正确判断，并遵医嘱使用止血药以免加重出血。加强血压、脉搏、末梢循环的观察。准确记录单位时间内引流液的颜色、性质和量[16-17]。如引流管液为黄绿色或金黄色胆汁样引流液，应怀疑有胆漏发生可能。

　　此时务必要保持引流通畅，加强冲洗，防止胆汁在腹腔内扩散，引起胆汁性腹膜炎。同时应保持瘘口周围皮肤的清洁、干燥，以防止腐蚀皮肤。肝硬化患者行肝切除术后容易出现腹水。

　　对这类患者如果采用常规负压进行吸引，会造成腹水大量丢失，即血浆蛋白大量丢失，并且导致水、电解质紊乱[16-18]。

　　因此，肝硬化患者最好采用低负压吸引，并准确记录引流液的量。重症胰腺炎引流术后，有发生胰瘘的可能。

　　如引流液呈无色带少量泡沫的液体，应及时留取引流液做淀粉酶测定，以便及早诊断和处理。肠外瘘患者冲洗引流液呈黄绿色或粪水样。肠液中大量细菌，污染腹腔。

　　因此，冲洗液的的速度应稍快，并注意计算肠液量(24h吸出液的量一24h冲洗水的量)，以便及时了解肠液丢失量，为补液量作参考。当肠外瘘患者的引流液的颜色逐日变淡、变清，说明肠瘘口在缩小或肠瘘口愈合。

　　4.4引流管周围皮肤护理

　　引流管周围皮肤每日换药，保持敷料干燥，潮湿及时更换。观察引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等炎症表现。如管周皮肤被消化液侵蚀，用生理盐水清洗后涂抹氧化锌软膏，以防引流液对皮肤造成腐蚀[8]。

　　4.5无菌操作

　　冲洗管道每日更换。冲洗液应为无菌外用生理盐水。为了减少吸引管进入空气中的细菌污染腹腔，可在通气入口处用消毒纱布包裹，以达到过滤空气的作用，但不可影响通气[10]。每天更换引流瓶及负压吸引连接管，用1：200的84消毒液浸泡消毒。

　　瓶内引流液不超过瓶体l/3应及时倾倒，避免引流液吸人中心负压管导致负压管道阻塞或损坏，避免逆行污染[9]。

　　4.6心理护理与健康教育

　　由于患者腹部留置多根管道，易造成躯体不适与疼痛，甚至出现恐惧、焦虑、烦躁不安等情绪。因此，护士首先应为患者提供一个安静舒适的环境。

　　多与患者交流，及时解决患者所需。耐心解答患者的问题，鼓励患者诉说。向患者讲解有关疾病知识和必要的治疗护理措施，以消除其不良情绪，提高患者的适应性。做好健康教育。解释双套管引流的重要性。

　　告诉患者如听不到吸引声或感到敷料潮湿，随时呼叫护士。告知患者，双套管固定在床边，在翻身活动时，需防止牵拉或将管道压在身下造成扭曲、打折及脱落等；如出现导管脱出，不必惊慌，更不要自行将导管插入，防止污染，应呼叫护士，由医生更换消毒后的导管[10-12,18]。

　　5结语

　　腹腔持续冲洗，双套管负压引流技术已广泛应用于临床。其主动引流的作用对控制感染是应用抗生素所不能替代的。过去的临床护理工作中常出现双套管引流不畅、故障不能排除等现象。

　　随着护理人员对双套管引流的重要性的认识以及对双套管作用原理的了解，使其达到了最佳引流效果，预防了并发症发生。

　　如护士通过听“吸引声”能判断引流是否通畅，在引流管出瓶口处外套不锈钢弹簧管以防止引流管折曲等细致的护理[10]，体现了护理水平的提高，促进了医疗工作的顺利进行，加速了患者的康复。

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