摘要

　　目的：探讨超声引导下无菌留置引流导管穿刺治疗肝脓肿的方法和疗效。

　　方法：收治细菌性肝脓肿患者36例，回顾性分析临床资料。

　　结果：所有患者均1次成功置管，并保持引流通畅，术后每天以甲硝唑冲洗两次，患者体温、白细胞迅速降至正常，最终脓腔、临床症状全部治愈。

　　结论：超声引导经皮穿刺置管引流冲洗治疗细菌性肝脓肿具有简便易行、成功率高、患者痛苦少、费用低、疗效好，可以作为临床治疗肝脓肿的**方法。

　　关键词超声引导穿刺肝脓肿

　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.34.082

　　细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶，病死率仍高达11%-31%，死亡原因主要是败血症或感染性休克。

　　该病可由胆道逆行感染、门静脉血行感染、直接感染、经肝动脉血行感染和隐匿性感染，其致病菌中以大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯杆菌和金葡菌最常见。

　　2009年1月~2012年1月收治细菌性肝脓肿患者36例，通过超声引导经皮穿刺置管引流冲洗治疗，效果良好,现将诊治经验报告如下。

　　资料与方法

　　本组患者36例，男23例，女12例，年龄48-84岁，均经临床、影像学（彩超、CT或MR）和细菌培养确诊，脓肿位于肝左叶14例，肝右叶18例，两叶受累4例。

　　29例为单发脓肿，7例为多发脓肿。临床均表现为起病急、高热、寒战、右上腹部疼痛、肝脏肿大、白细胞计数都升高，其中28例合并糖尿病。脓腔直径4~12cm，平均7cm。使用一次性无菌留置引流导管，规格7Fr型。

　　方法：术前检查血常规、血小板、肝肾功能及出凝血时间；禁食8~12小时；术前肌注安定针10mg；嘱患者术中避免用力咳嗽。患者取仰卧位或左侧卧位，超声确定脓肿位置，测量三径线（左右径、前后径、上下径），估测脓液量，选择与脓肿距离最近处，用普通探头体表十字交叉法定位，预计进针深度。

　　常规消毒、铺巾，局部逐层麻醉，在超声实时引导下，先用22G细针穿刺抽出脓液取样送细菌培养及药物敏感性试验；

　　用开皮刀（针）在预定穿刺部位的皮肤进行小切开至肌肉层；将内芯装配入引流导管，纱布蘸生理盐水湿润导管，一手握导管末端并抵住内芯座，另一手拇指、食指捏住导管中前部，在超声实时引导下将导管沿切口插入到至脓肿中央，针尖定位后拨出内芯针；

　　抽吸引流液少许观察，然后继续沿内芯缓慢尽量送入导管，确认导管到达预定位置后及导管所有侧孔均进入脓腔内，方拨出内芯管；用固定夹将导管固定于皮肤上，必要时缝合；接注射器抽吸出脓液，再用甲硝唑注射液反复冲洗脓腔后，接引流袋自然引流，术毕。

　　术后处理：术后平卧位，给予维生素K，及广谱抗生素治疗，待细菌培养后根据药敏结果选用抗菌药。观察患者血压、呼吸、体温、脉搏。引流应持续，每天更换引流袋，用甲硝唑冲洗脓腔2次/日，若发现脓液稠厚，可注入糜蛋白酶1支，闭管4小时再开放引流，保证引流通畅，注意观察引流物的量及颜色。每5~7天复查彩超以观察脓腔大小，导管位置。

　　临床治愈标准：临床症状完全消失、体温正常；血象正常；术后复查彩超或CT，脓肿消失或脓肿＜2cm，无复发迹象。

　　结果

　　所有患者均1次置管引流成功，体温平均1.4天降至正常，白细胞平均3.6天恢复正常，引流管平均留置15.5±4.7天，术后住院时间11~16天，平均13.9天，最终脓腔全部治愈，临床症状完全改善，无任何并发症出现。脓液培养33例阳性，其中肺炎克雷伯菌19例，大肠埃希菌8例，金黄色葡萄球菌6例。

　　讨论

　　目前，细菌性肝脓肿的治疗釆用的是在超声引导下经皮穿刺置管，术后辅以引流、冲洗，并配合敏感抗生素治疗的一种综合治疗。整个穿刺置管操作过程，可通过超声实时监控，引导穿刺针的进针方向，清晰显示针尖到达部位、深度、脓液引流情况及药液在脓腔内弥散情况，留置导管可反复用敏感抗生素冲洗脓腔，使高浓度药物直接作用于病变［1］，起到杀菌、抑菌作用，能迅速控制炎症，促进脓腔愈合。

　　与传统外科手术的切开引流治疗相比，具有简便易行、成功率高、创伤小、治愈率高、无并发症、住院时间短、医疗费用低等优点，所以传统的开腹手术引流已转向超声引导下经皮肝穿刺引流转变［2］，并成为临床治疗肝脓肿的**方法［3］。

　　对于肝脓肿穿刺的时机，有人认为，一旦确诊，在应用有效抗菌药物治疗同时，尽早进行穿刺置管引流，这样可以尽早祛除病灶，减少脓毒素的吸收［4］，也有人认为，肝脓肿若未成熟，强行穿刺置管引流则可能造成大出血等并发症，故主张在彩超显示脓肿成熟有液化区时，再行穿刺治疗。

　　目前治疗的36例患者，选择的穿刺的时机主要是根据患者入院时的血常规、血培养是否见致病菌、C反应蛋白和彩超影像检查作出的综合评定，即若发现血培养阳性、WBC20x109/L、C反应蛋白3倍以上或彩超发现液化区中任何一项，即可立刻行肝穿刺，否则可择期肝穿刺。

　　肝穿刺位置的选择要保证平卧位时引流管在最低位，以有利于引流通畅；同时穿刺点和脓肿之间需要有相当厚度的肝组织支撑，一般2-3cm，以防止脓液破人腹腔，引起腹膜炎。

　　所以，脓腔距体表穿刺点的位置并不是越短越好。对于针尖到达肝脓肿的深度，建议尽可能的进入脓腔的最深处，通过该组36例观察，尽可能深的置入引流管，即可以有效防止呼吸运动造成的引流管脱落，还可以尽最大可能冲洗脓腔，并可釆用“边退边冲洗”的方式，使脓腔愈合加快。

　　术后脓腔冲洗时，压力不易过高，以免毒素入血加重中毒症状［5］，但是冲洗需要注入适量的冲洗液(甲硝唑)，需要在脓腔内形成一定的压力，以促进药物的吸收。

　　在我院目前治疗36例患者中，先根据彩超测量的脓腔的最大上下线、左右线、前后线计算处脓腔的体积，注入冲洗液的量一般是该体积的1/3左右，可以即避免压力过高，又可保持足够压力，有利于脓肿愈合。

　　术后的引流管放置位置要低于穿刺点，以免引流液倒流，导致再次感染；引流管应妥善固定，定时更换引流管，维持引流通畅，翻身时注意勿使引流管扭曲、折叠、脱落，保持局部皮肤的清洁干燥。每日准确记录引流液的量、颜色和性质。

　　超声引导下使用无菌留置引流导管治疗细菌性肝脓肿不但能避免手术创伤，而且步骤简单快捷，对一些糖尿病患者及病情重、体质差、老年人、重要脏器功能不全、感染性休克等不耐受手术的患者是一种较好的治疗选择，是临床治疗肝脓肿的**方法，值得在基层医院开展。

　　参考文献

　　1张淑卿，项茂林，毛学惠.超声引导穿刺置管引流治疗肝脓肿的临床应用及护理[J].医学影像学杂志,2007,17(8)=859-860.

　　2吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:585.

　　3徐大平，刘彤，邵军.穿刺置管引流与切开置管引流治疗细菌性肝脓肿疗效比较[J].山东医药,2008,48(21):13.

　　4彭贵祖，万仁华,张永模.改良同轴导管技术经皮经肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿38例[J].中华普通外科杂志,2001,16(8)：504,

　　5熊雪峰，匡晓芳.CT引导下肝脓肿经皮穿刺置管引流3例报告[J].九江医学,2008,23(3)：36-37.

　　▲一次性使用留置引流导管AⅠ

　　▲一次性使用留置引流导管AⅢ

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