[摘要]目的：探讨经盲肠末端回肠置管造瘘术(transcecum tube ileostomy, TTI)在保护结肠直肠高危吻合口的临床效果。

　　方法：将我院63例有结肠直肠高危吻合口瘘因素的病人分为TTI组(32例)和造瘘组(31例)，TTI组行结肠直肠原发病灶常规手术切除一期吻合后附加TTI，造瘘组行结肠直肠原发病灶常规手术切除附加预防性末端回肠造瘘，

　　观察两组病人术后造痿引流量、术后吻合口相关并发症发生率和造瘘相关并发症发生率、附加手术时间、再手术率、造瘘维持时间及治疗费用等，进行统计分析。

　　结果：TTI组和造瘘组病人造瘘平均引流量分别为(520±60) mL/d和 (630±80) mL/d；吻合口相关并发症发生率分别为15.6%(5/32)和45.2%(14/31)；造瘘相关并发症发生率分别为12.5%(4/32)和38.7%(12/31)；

　　附加手术时间分别为(25±12) min和(40±24) min；再手术率分别为0和67.7%(21/31)；造瘘维持时间分别为(17.6±3.4) d和(117.0±22.5) d；治疗费用分别为(31 500±3600)元和(40 300±3900)元，两组均具有统计学差异(p<0.05)。

　　结论：附加TTI简单易行，转流肠内容物效果较好，对生活质量影响小，对结肠直肠高 危吻合口有保护作用，且无需造瘘回纳，有一定的临床应用价值。

　　关键词：经盲肠末端回肠置管造瘘术；回肠造瘘；高危吻合口

　　中图分类号：R7353*5；W735.3*7

　　文献识别码：A   文章编号：1007-9610(2012)05-0472-05

　　DOI：10.39696.issn.1007—1096.2012.05.017

　　左半结肠癌或直肠癌致急性肠梗阻手术、中低位直肠癌直肠全系膜切除(total mesorectal excision, TME）保肛手术、直肠癌术前接受新辅助放化疗、病人营养状况差或有免疫系统疾病长期激素治疗等情况时，都存在吻合口瘘的高危因素，传统手术时常规需附加横结肠或末端回肠造痿保护吻合口，待吻合口愈合后再二期行肠造痿回纳术[1-4］。

　　由于直接肠造瘘需3~6个月后再次手术回纳，影响生活质量，1999年起国外学者和北京协和医院邱辉忠报道附加经盲肠末端回肠置管造瘘术（transcecum tube ileostomy, TTI）用于部分左半结肠或直肠高危吻合口病人，取得良好疗效[5-6］。

　　我院于2004年1月至2011年10月对32例左半结肠或直肠手术有吻合口瘘高危因素的病人应用该方法治疗，结果良好。现报道如下。

　　▲单气囊直肠管Ⅰ

　　▲双气囊管（主要用于小肠）

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　将我院63例有结肠直肠高危吻合口瘘因素的病人分为TTI组和造瘘组。

　　1. TTI组：32例，男18例，女14例；平均年龄（67.3±7.8）（43-86）岁。左半结肠急诊手术14例，其中左半结肠癌伴急性肠梗阻8例，降结肠缺血坏死穿孔2例，乙状结肠扭转坏死3例，直肠乙状结肠车祸外伤1例；

　　直肠癌Dixon手术7例；局部进展期直肠癌术前新辅助放、化疗5例；合并糖尿病直肠癌3例；合并肝硬化、严重营养不良结肠直肠癌2例；合并慢性肾炎（长期激素治疗）直肠癌1例。术前评估属高危吻合口，行左半结肠或直肠病灶切除一期吻合附加TTI。

　　2. 造瘘组：选择我院同期左半结肠或直肠切除病人31例。其中左半结肠癌伴急性肠梗阻6例，左半结肠坏死穿孔3例，左半结肠外伤1例，直肠癌Dixon手术6例，直肠癌术前接受新辅助放、化疗8例，直肠癌合并糖尿病、营养不良7例。术前评估属高危吻合口，行左半结肠或直肠病灶切除一期 吻合附加末端回肠造瘘。

　　二、治疗方法

　　TTI组病人按常规先行左半结肠或直肠病变切除一期吻合（手工吻合或器械吻合）附加TTI，操作方法按文献[6］报道。在盲肠外侧壁作一荷包切开，将18F导尿管从盲肠插入，经回盲瓣逆行插入回肠末端约15cm处。

　　气囊注入生理盐水8~12mL，至回肠扩张肠壁微微发白为适度，在气囊远端用可吸收线宽松结扎，防止肠蠕动时气囊滑入盲肠，将导尿管尾端从右下腹壁戳创引出，导尿管周围盲肠壁与腹膜缝合固定，导尿管接引流袋，记录24h引流量。如为肠梗阻急诊手术，则先将导尿管插入盲肠远端行术中肠道灌洗，再将导尿管退回逆行插入末端回肠。

　　待肠功能恢复后即可进食流质，肠液或粪汁由导尿管排出，10d后，观察显示吻合口愈合，则抽出气囊内生理盐水，恢复末端回肠通畅。肛门正常排便1~2次，吻合口周围引流管无粪汁样引流液，则拔除造瘘管。右下腹壁引流管伤口于2~3d后自行闭合。

　　如气囊抽水后出现可疑吻合口瘘，先行泛影葡胺造影明确导尿管位于末端回肠后，可重新在导尿管气囊内注水6~10mL，减少结肠内容物流量，吻合口周围引流管冲洗引流，待吻合口愈合后再拔除造瘘管。

　　造瘘组病人行左半结肠或直肠病 变切除一期吻合附加末端回肠造瘘术，二期再行肠造痿回纳术。两组病人术后常规禁食、胃肠减压、营养支持、抗感染补液等治疗3~7d，肠功能恢复后逐步予流质、半流质饮食。两组病人均由同一组医师手术。

　　三、观察指标

　　观察记录两组病人的术后造瘘引流量、术后吻合口相关并发症（如瘘、感染、狭窄、肠梗阻、出血、废用性肠炎等）发生率、造瘘相关并发症（如肠梗阻、感染、造瘘口回缩、狭窄、电解质紊乱、造口周围皮肤湿疹、造痿管阻塞和脱落等）发生率、附加手术 时间、再手术率、术后肠道排气时间、造瘘维持时间命曹疗费用。

　　四、判定标准

　　高危吻合口指左半结肠或直肠病变致肠梗阻 急诊手术、中低位直肠癌、术前已行新辅助放、化疗以及合并糖尿病、营养不良、低蛋白血症等内科疾病的病人。废用性肠炎指造瘘回纳或拔除造瘘管后，肠内容物重新通过结肠时出现腹泻症状。

　　吻合口瘘判定标准[7-8］：

　　①术后出现下腹部腹膜炎体征，伴有腹痛和高热；

　　②吻合口旁引流管引出气体和粪汁样液体或脓性液体，或证实有盆腔脓肿；

　　③直肠指检或造影检查有吻合口瘘。

　　五、统计分析

　　结  果

　　两组病人的年龄、性别、病因、病变部位和吻合 口吻合方法均无统计学差异，统计资料有可比性。

　　一、造瘘引流量

　　TTI组病人置管造瘘引流量为(520±60)mL/d， 造瘘组病人造瘘引流量为（630±80）mL/d，两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。正常情况下成人每天有450~500mL食糜通过回盲瓣进入结肠直肠，由此可见TTI组病人通过置管造瘘可将绝大部分肠内容物转流体外(见表1)。

　　表一  两组病人各项指标比较

　　a)：TTI组比较，有统计学差异(P<0.05)

　　二、吻合口相关并发症

　　TTI组病人术后发生吻合口相关并发症5例， 发生率为15.6%。其中2例(6.3%)发生吻合口瘘，经TTI管造影重新气囊注水8mL，转流肠内容物，吻合口周围引流管冲洗引流，2周后瘘口愈合，拔管后痊愈出院，无再次手术或死亡病例；吻合口感染、出血和废用性肠炎各发生1例，因症状轻，经对症处理后痊愈。

　　造瘘组病人术后发生吻合口相关并发症14例，发生率为45.2%。主要为废用性肠炎6例，予控制水分摄入，适当止泻、补液等对症治疗3~6个月后缓解；吻合口狭窄4例，予指检或内镜扩张后缓解；吻合口瘘1例，发生在造瘘回纳后，予再次手术造痿治愈；

　　吻合口感染、粘连性肠梗阻和出血各1例，予加强抗感染、止血等保守治疗后痊愈。与TTI组相比，造瘘组病人术后吻合口相关并发症发生率增高，差异具有统计学意义(P<0.05) (见表1)。

　　三、造瘘相关并发症

　　TTI组病人术后发生造瘘相关并发症4例，发生率为12.5%。其中肠梗阻2例，因造瘘管被肠内容物阻塞，予导管反复冲洗后缓解;造痿口周围感染2例，因拔除造痿管后肠内容物对造痿口周围组织污染引起，予凡士林纱条引流、伤口换药治愈。

　　造瘘组病人术后发生造瘘相关并发症12例，发生率为38.7%。主要为造瘘口周围皮肤湿疹4例，造瘘口回缩2例，造痿组织部分坏死狭窄2例，粘连性肠梗阻2例，感染1例，电解质紊乱1例，予对症治疗后缓解。

　　与TTI组相比，造瘘组术后造瘘相关并 发症发生率增高，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　四、其 他

　　TTI组附加TTI手术时间和造瘘组附加末端回肠造瘘手术时间分别为(25±12) min和(40±24) min；造瘘维持时间分别为(17.6±3.4)d和(117.0±22.5)d；治疗费用分别为(31 500±3600)元和(40 300±3900)元。

　　TTI组无再手术病例；造瘘组再手术21例，均为造瘘回纳，其余10例病人因不愿再次手术或不宜行造痿回纳，两组相比，均有统计学差异(P<0.05)。TTI 组和造痿组术后肠道排气时间分别为(4.8±1.3)d和(4.7±1.4)d，两组相比，无统计学差异(P>0.05) (见表1)。

　　一、高危吻合口因素及TTI的作用原理

　　10%~20%的左半结肠癌或直肠癌伴有肠梗阻，急诊手术或择期手术均可能出现肠道准备不良，肠道细菌多，术后易发生吻合口瘘。对于中、低位直肠癌，目前多釆用TME保肛手术，吻合口局部血供欠佳，术后吻合口瘘发生率增高。

　　目前老年结肠直肠癌病人增多，常合并糖尿病、营养不良或心肺功能不全，术后影响吻合口愈合，增加吻合口瘘发生机会。

　　对部分肝硬化、低蛋白血症、腹水或长期接受免疫治疗的病人，结肠直肠手术后亦会增加吻合口瘘发生机会。对部分晚期直肠癌病人，新辅助放化疗降期后再手术切除，吻合口瘘的发生率增高。

　　术前结肠直肠穿孔或内瘘、腹膜炎或盆腔脓肿等手术病人，术后吻合口瘘发生率亦会增高，以上皆属高危吻合口 [1,4,8-9］。由于吻合口瘘痿引起粪性腹膜炎，死亡率较高，或需再次手术造瘘，传统观点是附加末端回肠造瘘术，待3~6个月后再次手术回纳造瘘[1,4,7-8］。

　　这样会增加病人再次手术的痛苦并影响生活质量。附加TTI的原理是小肠内容物和气体通过造瘘管引流到体外，气囊充盈后有阻挡作用，小肠内容物不进入或很少进入结肠，使肠腔处于空虚状态，保证吻合口在洁净、低张力、血供正常的局部有利条件下愈合；

　　同时亦可行术中结肠灌洗，待吻合口愈合后拔除造瘘管，恢复肠道通畅，无需再次手术〔5-6］。因此，TTI造瘘管起了减压、灌洗和转流作用，对高危吻合口有保护作用，对吻合口瘘有一定的治疗作用[5-6,10]。

　　结合本研究经验，我们提出气囊抽液恢复末端回肠通畅，如发生吻合口瘘，可重新气囊内注水，控制小肠内容物流入结肠，促进瘘口愈合，减少再次手术机会。本研究TTI组2例吻合口瘘均保守治疗成功。

　　二、附加TTI在治疗中的优点

　　本研究提示，TTI组病人造瘘管引流量为(520±60) mL/d，而正常情况下成人每天有450~500mL食糜通过回盲瓣进入结肠直肠，由此可见TTI有较好的转流作用，控制小肠内容物流入结肠，保护吻合口。

　　TTI组病人术后吻合口相关并发症发生率较造瘘组显著降低(15.6%比45.2%)，但术后肠功能恢复无统计学差异。

　　造瘘组由于造瘘时间维持较长，对生活质量影响也较大，同时造瘘回纳后出现废用性肠炎或吻合口狭窄的机会增加；TTI组病人术后造瘘相关并发症发生率较造瘘组显著降低(12.5%比38.7%)，同时TTI组造痿手术时间、再手术率、造瘘维持时间和治疗费用均明显低于造瘘组。

　　因此，与造瘘组比较，TTI组无需再次手术回纳，术后废用性肠炎和吻合口狭窄发生率低，对生活质量影响小[11-12〕。

　　三、附加TTI治疗中的限制性

　　本研究中TTI组术后发生吻合口瘘2例(6.3%)，其中1例原发病为直肠癌致严重肠梗阻伴 直肠膀胱瘘，1例为乙状结肠坏死穿孔伴周围炎症脓肿，均于术后12-14 d发生，气囊抽液恢复末端回肠通畅，见吻合口周围引流出粪汁样液体，

　　先行造瘘管泛影葡胺造影明确造瘘管位于末端回肠，重新在造痿管气囊内注水6~10 mL，控制小肠内容物流入结肠，吻合口周围引流管冲洗引流，治疗约2 周，吻合口瘘愈合后再拔除造瘘管，2例病人均经 保守治疗痊愈。

　　发生吻合口瘘保守治疗期间，TTI组仍可进食流质或少渣饮食。结合本研究经验，对于 左半结肠或直肠病变致穿孔、内瘘或吻合口周围炎症脓肿等情况时，仍需直接行末端回肠造瘘术[13］。

　　四、TH治疗时的注意点

　　行TTI时应注意以下几点[6,12］：

　　①由于TTI造瘘管是逆回盲瓣插入末端回肠，可能出现插管困难，可借助金属导丝引导。②造瘘管插入末端回肠约15cm处，气囊注生理盐水8-12 mL，至回肠扩张、肠壁微微发白为适度。在气囊远端用可吸收线宽松结扎，防止肠蠕动时气囊滑入盲肠。

　　③防止造瘘管阻塞，每天用生理盐水冲洗1~2次，引流量维持在400~600 mL/d。如造瘘管引流量过多，易致电解质紊乱，可联合用生长抑素，抑制消化液分泌，减少引流量。

　　④拔管应在术后14d以后为宜，此时造瘘管周围窦道形成，吻合口已愈合。拔管前先气囊抽液恢复末端回肠通畅，观察吻合口周围是否引流出粪汁样液体，待肛门正常排便1~2次后拔管。如发生吻合口瘘，可重新向气囊内注水，控制小肠内 容物流入结肠，促进痿口愈合。

　　综上所述，附加TTI简单易行，转流效果好，对生活质量影响小，对高危吻合口有保护作用，且无需造瘘回纳，有一定的临床应用价值。

　　参考文献

　　[1] 傅传刚.预防性肠造口在低位直肠癌手术中的应用[J]. 中国实用外科杂志,2005,25⑶:138-139.

　　[2] Buch NC, Gervaz P, Secic M, et al. Incidence, consequences, and risk factors for anastomotic dehiscence after colorectal surgery: a prospective monocentric study[J]. Int J Colorectal Dis,2008,23(3):265-270.

　　[3] Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen GA, et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer[J]. Br J Surg,2005,92⑵:211-216.

　　[4] 汪建平.大肠癌并急性肠梗阻的处理[J].中国实用外科 杂志,2000,20(8):459-461.

　　[5] Tschmelitsch J, Wykypeil H, Prommegger R. Colostomy vs tube cecostomy for protection of a low anastomosis in rectal cancer[J]. Arch Surg, 1999,134(12): 1385-1388.

　　[6] 邱辉忠，林国乐，吴斌，等.回肠置管造口预防术后吻 合口漏的临床观察-附91报告[J],癌症进展,2004,6(2)：423-425.

　　[7] 顾晋，杜长征.直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的防 治[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(5):496-499.

　　[8] 李菁，赵任.直肠癌低位前切除术后吻合口漏的诊断 和防治[J].外科理论与实践,2010,15(3):308-312.

　　[9] Boccola MA, Lin J, Rozen WM, et al. Reducing anastomotic leakage in oncologic colorectal surgery: an evidence-based review [J]. Anticancer Res,2010,30 (2):601 - 607.

　　[10] Montedori A, Cirocchi R, Farinella E, et al. Covering ileo- or colostomy in anterior resection for rectal carcino- ma[J]. Cochrane Database Syst Rev,2010,12(5):CD006878.

　　[11] Rullier E, Le Toux N, Laurent C, et al. Loop ileostomy

　　versus loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery [J]. World J Surg,2001,25 (3): 274-277.

　　[12]陈宇，方建禅，李永良.回肠管状造瘘术预防低位/超低 位直肠前切除术后吻合口瘘的临床观察卩].中国综 合临床,2007,23(12): 1114-1115.

　　[13]吴庆宇，倪克樑，陈珂珂，等.末端回肠外置造口在低 位直肠癌手术中的应用[J].腹部外科,2010,23（5）:299- 300.

　　免责声明：本微信部分图文，来源于其他公众平台与互联网网页，其目的是为了将更好的内容分享给更多人，版权归原作者所有。如有涉及侵权请给予告知，我们会尽快在24小时内删除相关内容，谢谢！